Общее понятие
Достижение положительного результата зависит от полученной реакции яичников (количество фолликулов, уровень эстрогенов) и возможности получения подходящего количества (не менее 3 — 4) ооцитов.
Для того, чтобы стимулировать производство большего количества фолликулов (и, следовательно, большего количества яйцеклеток) назначают терапию с помощью подкожных инъекций (или иногда внутримышечных) гонадотропинов (для индукции нескольких овуляций), для того, чтобы вызвать одновременное созревание нескольких фолликулов (так как физиологически каждый месяц 15/20 только один из яичников готовится к достижению зрелости).
В некоторых случаях назначают предварительную терапию с аналогичным препаратом GnRH и / или стимуляцию прогестагеном (таблетки), чтобы предотвратить вредное влияние гормональной реакции на яичники (спонтанный LH пик), в то время как в других случаях эта терапия назначается при взаимодействии с антагонистом гонадотропина GnRH.
Примерно через 5 — 6 дней после начала стимулирующей терапии начинается периодический контроль уровня гормонов и количества и диаметра фолликулов для контроля за реакцией яичников и подбора наиболее подходящего времени для оплодотворения яйцеклетки (пикап ооцита).
Реакция на стимуляцию и контроль за терапией имеют решающее значение для успеха цикла лечения.
Прием таблеток (эстроген — прогестагена) во многих случаях рекомендуется при подготовке индукционной терапии, так как они позволяют синхронизировать период начала цикла, обеспечивают плавную реакцию яичников, а также уменьшают или устраняют любые побочные эффекты лекарственных средств на основе аналогов GnRH.
Индукция многократной овуляции используется на основе опыта, накопленного в научном мире, некоторые из схем, которых могут быть сведены в две основные категории:
- Первый протокол предусматривает подавление преждевременной реакции слизистой до начала индукционной терапии
- Второй протокол не предусматривает этого шага, и терапия начинается с 1 – 2-го дня менструального спонтанного цикла или синхронизируется с приемом эстроген -прогестагена.
Побочные эффекты
Побочные эффекты, как правило, бывают мягкими и кратковременными: это может проявляться легкой задержкой жидкости в организме и увеличению массы тела, не отличаясь от того, что происходит на ранних стадиях беременности.
Наиболее серьезные риски в значительной степени сосредоточены в синдроме гиперстимуляции яичников. Это явление, изредка встречающееся у женщин, не подлежит вспомогательной репродукционной терапии, оно включает в себя дискретное увеличение объема яичников, с образованием жидкости в брюшной полости и, иногда, появлению основных субъективных симптомов (боль, тяжесть, затруднение дыхания, снижение диуреза). В редких случаях синдром гиперстимуляции яичников может быть очень серьезным, поэтому прилагаются все усилия, чтобы предотвратить его появление.
Не были охарактеризованы осложнения в результате стимуляции яичников, происходящие с течением времени, и связанные с увеличением риска возникновения заболеваний, или которые могут повлиять на характер ранее существовавших обстоятельств, столь отличных от тех, которым обычно подвергается беременная женщина.
Реакция индукции на многократный рост фолликулов также может отсутствовать. Вполне возможно, что индукционная терапия не приводит к росту достаточного количества фолликулов, или проводимый мониторинг гормонального уровня полагает, что ооциты достигают своей зрелости. В этом случае в 15% начатых циклов может возникнуть необходимость прекращения лечения.
Препараты, используемые в индукции овуляции
Медикаменты, необходимые на данной фазе программы, выбираются в зависимости от конкретных условий и потребностей цикла пары. Это важно для команды Центра Репродуктивной медицины Humanitas, которая делится с парой всей необходимой информацией об их применении, объясняя главным образом принципы действия рекомендуемых лекарств.
Наличие лекарственной терапии для фертильности постоянно обновляется коллективом клиники Humanitas, обеспечивая внедрение новых лекарственных средств в соответствии с совместным просмотром соответствующей медицинской литературы и участием в клинических протоколах исследований.
Препараты, используемые для подавления спонтанного пика ЛГ и синхронизации цикла
Стимулирование реакции яичников имеет решающее значение для повышения шансов на беременность. С этой целью, крайне важно, предотвратить и избежать гормональных помех, которые могут помешать успешному завершению процедуры. Введение аналогов GnRH, гонадотропин — рилизинг гормона, а в последнее время антагонистов GnRH, представляет собой очень важный элемент в способности уменьшить частоту спонтанных спаек Lh, лютеинизирующего гормона, который играет разные функции, но он должен регулироваться в индукции овуляционной терапии, чтобы позволить регулярному и синхронизированному созреванию нескольких яйцеклеток одновременно.
Аналоги GnRH могут приниматься с препаратами замедленного всасывания (у пациентки с нормальной реакцией яичников) или ежедневно использоваться в процедурах, которые обеспечивают подавление гипофиза перед началом стимуляции.
В последнее время этот тип препаратов можно назначать в сочетании с эстроген — прогестагеном (таблетки), поскольку они позволяют сократить период приема, степень гипофизарного подавления и симптомов, связанных с ним, а также сохранить первоначальный стимулирующий эффект, с целью использования более низких доз без потери их эффективности.
У пациенток ранее с неадекватной или заниженной реакцией, или подозрением на эти условия, аналоги GnRH могут быть использованы в сочетании с гонадотропинами для увеличения в первые дни реакция яичников с помощью синергетического эффекта двух молекул (вспышка).
Антагонисты GnRH могут быть предложены женщине, у которой предполагается заниженная реакция или, наоборот, излишне назначенная терапия. Это связано с эстроген — прогестагенами для синхронизации цикла, а также в целом для сокращения периода индукции овуляции.
Для пациентки с «нормальной» реакцией яичников существует выбор между агонистами и антагонистами с частичным совпадением протоколов. С точки зрения вероятности успеха она до сих пор является предметом размышлений и изучения.
Препараты, используемые для индукции овуляции
Гонадотропины (ФСГ и ЛГ) стали революцией в терапевтической возможности индукции овуляции у пациенток, а также в качестве терапии для стимуляции овуляции во вспомогательных репродуктивных процедурах. Сегодня, благодаря введению молекул, полученных из рекомбинантной ДНК-технологии, мы имеем наиболее безопасные и эффективные лекарства.
Среди преимуществ, благодаря новым рекомбинантным молекулам, стало возможным появление большой однородности препаратов, большая клиническая эффективность и способность использовать более низкие дозы препарата при беременности, принимая во внимание основной принцип предосторожности, которым мы руководствовались по отношению к этой категории молекул. Дозировки определяются на основании оценки овариального резерва (подсчет антральных фолликулов и гормона Antimulleriano), реакции на предыдущие стимуляции, индекс возраста и массы тела пациентки (ИМТ).
Ежедневные дозы в диапазоне от 75 до 100 МЕ назначаются молодым пациенткам с отличным овариальным резервом, нормальным весом и поликистозной растяжкой. Максимальная суточная доза — 450 МЕ, это предел, который, как правило, не превышается даже у пациенток с нарушением функции резерва яичников, так как это считается неэффективным. Эхографический и гормональный мониторинг необходим для определения реакции и уменьшения, насколько это возможно, количества вводимых гонадотропинов и риска гиперстимуляции яичников.
Недавнее использование специальных ручек для самостоятельного введения гонадотропинов сделало его упрощенным, уменьшая побочные эффекты для пациентки.
Исходя из нашего опыта, можно констатировать, что существует прямая связь между числом ооцитов и вероятностью успеха (будущих рожденных детей), даже без учета беременностей из криоконсервации, которая приводит к снижению негативного влияния возраста.
По этой причине мы хотим, в случае неблагоприятности схем средней или минимальной стимуляции, главным образом предлагать пациенткам из северных европейских стран, где их средний возраст значительно ниже наших женщин, когда тот же процент беременностей сохраняется только благодаря возрастанию количества индукций.