Во второй половине 90-х годов были разработаны инновационные методы лечения хронического миелолейкоза, которые совершили настоящую революцию в лечении ХМЛ.
Пациенты в хронической фазе
Лечение больных ХМЛ в хронической фазе практически во всех случаях достигает своей цели — возвращения уровня лейкоцитов и тромбоцитов, а также размера селезенки к норме. В течение первых 2-3 месяцев терапии соответствующие анализы крови и контроль функции органов проводятся по крайней мере раз в две недели. В дальнейшем мониторинг проводится реже, вплоть до 1 раза в 2-3 месяца.
Аспирация костного мозга (помимо процедуры, необходимой для диагностики) планово выполняется через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после начала терапии. Затем процедура аспирации проводится один раз в год или по клиническим показаниям, если клинический ответ является неудовлетворительным. На сегодняшний день все пациенты с диагнозом ХМЛ в хронической фазе в первую очередь проходят лечение иматинибом, первым препаратом в классе "ингибиторов BCR-ABL тирозинкиназы", прошедшим клинические испытания с большим успехом. Спустя более чем 10 лет после первого исследования, этот препарат продолжает быть эффективным в контроле заболевания более чем 80% пациентов и помогает добиться идеальной клинической реакции более чем в 60% случаев.
Лечение иматинибом хорошо переносится, в том числе пациентами пожилого возраста. Только в некоторых случаях приходится прекратить терапию из-за индивидуальной непереносимости или побочных эффектов. Недавно были испытаны другие ингибиторы тирокиназы (наиболее важные из которых нилотиниб, дазатиниб и босутиниб), которые доказали свою эффективность даже для тех пациентов, для которых перестал быть эффективен иматиниб. Были проведены клинические исследования, в ходе которых сравнивались новые ингибиторы и иматиниб. На основании результатов этих исследований определялось, для каких пациентов иманитиб в качестве терапии первой линии следует заменить одним из новых ингибиторов. Оптимальной заменой в этом случае стал нилотиниб.
Терапия, ранее применявшаяся при ХМЛ (интерферон, гидроксимочевина, бусульфан, арацитин, гомоаррингтонин), сохраняет актуальность и демонстрирует эффективность спорадически, лишь у некоторых пациентов, которые не реагируют на новые лекарства. Также такая терапия продолжает фигурировать в протоколах клинических исследований.
Пациенты в ускоренной/бластной фазе
У пациентов, у которых начинается или развивается ускоренная фаза или бластный криз хронической миелоидной лейкемии, наблюдается только временный ответ на ингибиторы тирокиназы. Пациенты, у которых наблюдается хотя бы гематологическая реакция, должны быть направлены на аллогенную трансплантацию, как только это будет возможно. Химиотерапия может стать альтернативой для некоторых пациентов, которые не реагируют на ингибиторы ТК или находятся в начале ускоренной фазы или бластного криза, а клинический ответ, если он есть, имеет непродолжительный эффект.
Ответ на лечение
При лечении ХМЛ решающее значение имеет правильная оценка реакции на лечение. Пациенты, которые в ходе лечения были обеспечены оптимальным контролем заболевания, достигают наилучшего ответа на ингибиторы ТК. Степень реакции также существенно влияет на тактику лечения.
Ремиссия в результате лечения может быть гематологической, цитогенетической или молекулярной.
У пациентов, которые достигли полной гематологической ремиссии, нормализуются гематологические показатели, то есть происходит значительное снижение циркулирующих лейкозных клеток.
У пациентов, которые достигли полной цитогенетической ремиссии, наблюдается исчезновение лейкозных клеток с Ph-положительными хромосомными аномалиями. Вероятность рецидива заболевания в этих случаях является крайне низкой.
У пациентов, которые достигли полной молекулярной ремиссии, отмечается полное исчезновение транскрипта BCR-ABL при молекулярном анализе образцов костного мозга или периферической крови. Это лучший ответ на лечение из возможных, и у тех пациентов, у которых наблюдается такая реакция, вероятность рецидива заболевания минимальна.
Пересадка костного мозга
Пациенты, которые не отвечают или перестают отвечать на ингибиторы ТК, могут стать кандидатами на аллогенную трансплантацию костного мозга с учетом таких факторов, как их возраст и клиническое состояние. Аллогенная трансплантация состоит из первой, подготовительной стадии (предтрансплантационная кондиционная терапия), в ходе которой применяется химиотерапия и/или лучевая терапия, которые позволяют уничтожить часть лейкозных клеток, и второй стадии, которая заключается во введении гемопоэтических стволовых клеток, полученных от здорового совместимого донора. Благодаря этой процедуре костный мозг пациента заменяется новым, который развивается из донорских клеток.
Трансплантацию аллогенных стволовых клеток можно считать одной из форм самой настоящей иммунотерапии, так как клетки иммунной системы донора способны распознавать и уничтожать лейкемические клетки пациента, оставшиеся после кондиционной терапии.
Аллотрансплантация является сложным процессом, который может быть дополнительно усугублен инфекцией или иммунной реакцией донорских клеток против реципиента (реакция "трансплантат против хозяина", известная в английском варианте как GvHD, то есть Graft-vs-Host Disease).
До того как были открыты ингибиторы ТЗ, аллогенная трансплантация была основным видом лечения больных ХМЛ в возрасте до 50-55 лет.