Введение: Что это такое и насколько широко распространен рак предстательной железы?

Рак предстательной железы является наиболее распространенной формой рака у мужчин. Частота заболеваемости данным видом рака очень низка в возрасте до 40 лет, но постепенно увеличивается с увеличением возраста. Распространенность этого типа опухоли удваивается каждые десять лет возраста, от 10% у мужчин 50 лет, до 70% в восьмидесятые годы. Причины, которые способствуют развитию рака простаты еще до конца не известны, хотя генетические факторы, экологические и питание (калорийные диеты), безусловно, имеют влияние. Наиболее распространенной злокачественной формой рака предстательной железы является аденокарцинома предстательной железы (PCA).

На ранних стадиях аденокарцинома простаты поражает только железы. В целом она характеризуется очень медленным ростом, может оставаться бессимптомной и не диагностироваться в течение многих лет; в некоторых случаях, не в состоянии изменить, даже, если не лечить, качество и продолжительность жизни пациента. Некоторые виды рака простаты могут быть довольно агрессивными и быстро распространяются на другие части тела (особенно на лимфатические узлы и кости). В этих случаях, ранняя диагностика и правильное лечение может быть жизненно важным. Если заболевание выявлено на ранней стадии, также поставлен диагноз, эти опухоли могут лечится консервативным методом, для того, чтобы иметь хотя бы минимальный эффект на будущее качество жизни пациента. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение, которое может иметь хорошие результаты. Ранняя диагностика может быть осуществлена при первом визите к урологу, благодаря результатам по определению значений ПСА или новых опухолевых маркеров, таких как -2proPSA, и если имеются подозрения, то выполняется биопсия простаты. В нашем центре в настоящее время мы используем новый опухолевый маркер -2proPSA, который демонстрирует отличные предварительные результаты, и поддерживается мировым научным сообществом, что подтверждается в следующих ссылках:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21482022

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078333

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901578

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22901589

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375961

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465521

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466239

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23522299

www.beckman.it/

Наша амбулаторная служба биопсии предстательной железы также предусматривает возможность получения отчета в тот же день. Отдельным пациентам именно трансперинеальная биопсия может выполняться в стационаре, с использованием «шаблона» или полного отображения простаты, для каких-либо индикаций и выполнения фокальной терапии простаты.

Как лечится рак простаты?

Когда диагностирован рак простаты возможны терапевтические альтернативы:

  • активное наблюдение и осторожное выжидание
  • медикаментозная терапия (ГЗТ)
  • фокусное лечение (криотерапия, брахитерапия)
  • радикальное хирургическое лечение (открытая простатэктомия, лапароскопическая, роботизированная)
  • радиотерапия
     

Решение о возможном лечении в случае рака предстательной железы зависит от многих факторов, таких как возраст, продолжительность жизни и клиническая стадия (тяжесть заболевания). И поэтому требует тщательного анализа и обсуждения с пациентом различных терапевтических возможностей.

Радикальная простатэктомия открытым доступом (рис.1)

Термин радикальная простатэктомия (открытым доступом) означает операцию по удалению простаты, делается продольный разрез внизу живота в области мочевого пузыря. В нашем центре этот тип хирургической техники применяется в основном при наиболее агрессивных видах опухолей, эта методика выполняется с сохранением нервов, которые отвечают за эректильную функцию, если нет возможности сохранить эти нервы, хирург может попытаться подвести к этому месту нервы из соседних областей. Операция может быть выполнена под общей или спинальной анестезией, и длится в среднем 2-3 часа. Возможные недостатки данного вида хирургического вмешательства связаны с основном с потерей крови, большей послеоперационной болью, более длительным пребыванием в стационаре и с возобновлением нормальной повседневной жизни и выздоровлением.

Роботизированная радикальная простатэктомия (рис.2)

Опыт нашей клиники, с точки зрения минимально инвазивного лечения рака предстательной железы, начался в 90-х годах с лапароскопической хирургии. После, выполнено более чем 500 лапароскопических операций, благодаря эволюции хирургических методов мы пришли к лечению роботизированной техникой, поэтому лапароскопия при раке простаты почти не выполняется, в нашем центре.

Роботизированная хирургия имеет самые высокие показатели во всех случаях у больных с менее агрессивным заболеванием, благодаря чему достигается полное функциональное восстановление (удержание мочи и половая потенция). Роботизированная радикальная простатэктомия осуществляется с помощью роботизированной системы Да Винчи, под общей анестезией. Пациент должен находится в положении лежа на спине, со слегка согнутыми в коленях, разведенными ногами. Важным моментом является позиционирование больного в глубоком положении Тренделенбурга с углом наклона не менее 35 градусов. Принимая во внимание положение больного на столе и длительность оперативного лечения необходимо выполнить надежную защиту всех упорных участков тела. Процедура длится в среднем 3 часа, в течение которых обычно проводят интраоперационное гистологическое исследование предстательной железы, с тем чтобы оценить степень заболевания, и решить, следует ли сохранить или нет нервы, ответственные за эректильную функцию. Данный тип исследования, выполняется в нескольких центрах Италии и Европы, и считается хирургическим методом, имеющим лучшие результаты при лечении онкологии. В ожидании результата этого интраоперационного обследования, когда степень тяжести заболевания требует этого, как правило, выполняется удаление лимфатических узлов.  Инструменты робот-системы способны двигаться в разных направлениях. С их помощью операция совершается во много раз точнее, сохраняются неповрежденными нервы предстательной железы, ответственные за нормальное функционирование мочевого пузыря и половой системы.  

Быстрое восстановление в послеоперационный период способствует выписке пациента через 3 дня после операции с катетером в мочевом пузыре, в противном случае через 6 дней, после удаления катетера из мочевого пузыря. Этот тип хирургической техники в настоящее время считается самым оптимальным, так как он имеет ряд преимуществ (минимальная кровопотеря; меньший риск инфицирования раны; снижение тяжести лечения; тенденции к улучшению функциональных результатов (континенция мочи, эректильная функция); уменьшение сроков госпитализации и реабилитации; минимальная болезненность в раннем послеоперационном периоде). Все эти преимущества имеют непосредственное отношение к качеству роботизированной системы, которая предлагает увеличенное трехмерное видение операционного поля и возможность использования более сложных хирургических инструментов, что приводит к лучшему анатомическому рассечению тканей во время операции, и в последствии более функциональных результатов.

Наш центр предлагает консультационные услуги для всех пациентов, которые должны пройти данный тип хирургического вмешательства, что позволяет нашим пациентам быть должным образом информированными перед госпитализацией. Затем пациенту помогает наша команда в послеоперационный период, реабилитолог по восстановлению мышц промежности и андролог по восстановлению половой функции. (видео)

Наши результаты: операция открытым доступом против роботизированной

Наша клиника провела более 1100 вмешательств роботизированной радикальной простатэктомии с 2006 года по настоящее (рис.1).

Наш большой опыт позволил прямое сравнение между роботизированной радикальной простатэктомией и традиционной хирургической техникой, подчеркнув, реальные преимущества использования робота Да Винчи. С точки зрения онкологии, полностью хирургические методы, гарантируют независимый контроль за опухолевым заболеванием, в соответствии с используемым методом (рис.2).

Большее преимущество имеет роботизированная хирургия, с точки зрения функциональности и раннего восстановления удержания мочи и сексуальной активности. Через один год после операции, наши пациенты, имеют шанс восстановления недержания мочи (не применяется подгузник), примерно на 90%, по сравнению с лишь 70% тех, кто подвергается традиционной хирургии (рис .3).

Эта разница еще более очевидна, когда мы рассматриваем восстановление половой функции: при использовании робота Да Винчи, у 70% пациентов, перенесших двустороннюю простэктомию сексуальной сохранение нервов для эректильной функции (болезнь при наличии таковых), происходит возобновление удовлетворительной сексуальной активности, по сравнению с приблизительно 50 % пациентов, которым   была проведена операция традиционным методом. (рис.4).

Наши результаты, подтверждают дальнейшие исследования в международных центрах, обеспечивая тем самым более высокое качество жизни для пациентов, подвергающихся роботизированной хирургии.

 

Другие методы лечения

Активное наблюдение (рис.1)

Воздержание от любого вида постановки диагноза до момента появления клинически признаков. Это может быть «разумным» вариантом для пациентов с раком простаты, имеющих определенные заболевания. Целью такой стратегии является не подвергать терапии и риску возникновения побочных эффектов пациентов, у которых опухоль не представляет собой угрозы. Осуществление активного наблюдения в качестве начального этапа лечения рака простаты возможно лишь у пациентов, у которых опухоль имеет относительно низкую степень дегенерации/агрессивности. Решающим критерием также является размер и расположение опухоли, если она находится вблизи капсулы, существует вероятность прорыва.

Пациент, который решается на этот вид терапии должен быть хорошо осведомлен о необходимости проведения регулярных и частых проверок, касающихся статуса своей болезни и должен быть психологически готов к тому, что ему придётся жить с раком. Поэтому необходимо проводить периодические биопсии простаты у пациентов со стабильным или растущим PSA для оценки прогрессирования рака.

Фокальная терапия (брахитерапия)

Постоянная брахитерапия является формой лучевой терапии, где капсулы размером с рисовое зерно, содержащие радиоактивные источники йода-125 или палладия-103, имплантируются в простату под ультразвуковым контролем или рентгеноскопией. Это один из проверенных способов лечебных процедур для лечения клинически локализованного рака предстательной железы. Процедура, как правило, осуществляется в местной анестезии и длится около 90 минут, с короткой госпитализацией на пару дней. Брахитерапия может быть использована в качестве монотерапии или в комбинации с наружной лучевой терапией, в зависимости от клинической ситуации, в соответствии с руководящими принципами основных европейских и американских урологических ассоциаций. Последние достижения в области технологии привели к резкому снижению заболеваемости и, как следствие, улучшению качества жизни с точки зрения поддержания удержания мочи и эректильной функции. Частота недержания мочи после брахитерапии у пациентов, ранее не прошедших хирургических вмешательств в простату составляет около 0%. Проценты поддержания половой потенции движутся в диапазоне примерно от 50 до 90%, и являются переменной функцией, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Фокальная терапия (криотерапия)

Криотерапия простаты. это процедура, которая позволяет уничтожение раковых клеток путем замораживания. Процедура состоит из двойного цикла, замораживания и нагрева, выполняется посредством тонких зондов, помещенных в простате в трансперинеальную область (область между мошонкой и задним проходом), под непрерывным ультразвуковым контролем. Газы, используемые аргон — для замораживания (при достижении температуры -30, -40 градусов) и гелий- для нагрева. Перед началом процедуры вставляется уретральный катетер, в котором циркулирует текучий теплоноситель, чтобы защитить мочеиспускательный канал. Лечение обычно проводится при спинальной анестезии и составляет около 2-х часов, и пребывание в стационаре в течение 2-3 дней.

Криотерапия является признанным методом терапии ведущих международных урологических ассоциаций и FDA. Избирательная индикация, это местный рецидив после внешней радиотерапии или брахитерапии. В этом случае это называется спасти криотерапию, применительно после неудачи при основной терапии. Криотерапия, как метод лечения стоит на первом месте у пациентов, которые по разным причинам не могут быть подвергнуты обычным методам лечения (сопутствующие заболевания и т.д.). Дальнейшее использование криотерапии является при формах местно-распространенного рака простаты.  симптоматического назначения или циторедукции (усадка опухоли).  Большой интерес представляет недавнее использование криотерапии в фокальном лечении рака предстательной железы, в котором лечится только часть предстательной железы, с последующим снижением побочных эффектов. Риски этого типа процедуры, в основном, характеризуются: гематурией, гемоспермией, отёком мошонки, расстройствами мочеиспускания, такими как увеличение частоты мочеиспускания, срочности и трудности опорожнения мочевого пузыря, эректильной дисфункции (импотенции)- около 80% пациентов, недержанием мочи, образованием свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.